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百万医疗险理赔分析,理赔标准是什么,流程如何?
理赔流程

深蓝君和大家分享一个理赔案例,一个 1400 元保费的医疗险,换来了 54 万的理赔的案例。 通过这个案例,我们可以直观地了解到保险理赔的细节,以及保险雪中送炭的本质,相信这个案件也能给大家不少的反思。

一、案例回顾,54 万医疗险理赔

58 岁的 A 先生是河南人,在河北经营着自己的饭馆,在去年 5 月的某日凌晨,由于煤气泄漏导致爆炸,全身烧伤面积高达 80%,被立即送往当地的专科医院进行治疗,最终因 “感染性休克、多脏器功能衰竭” 死亡。

A 先生整个治疗过程长达一个多月,经历多次手术和 ICU 监护,整个过程中一共花费 70 万元,其中 15 万元的治疗费用可以通过老家城居保来报销,但是仍然有 55 万需要自费。

不幸中的万幸是,在事故发生前,A 先生花费了 1400 元投保了一份百万医疗险,家属在提交理赔后,保险公司核赔人员走访了该案经办警员,得到事实经过如下:

起爆点位于 A 先生家厨房的煤气罐,可能原因是忘记关上阀门,开灯导致发生爆炸,排除人为纵火的情况,也可以排除是 A 先生自杀的行为。

保险公司在 12 月收到客户资料,立即进行审核,由于提交资料不全,在通知客户补交资料,8 天之后结案,共赔偿医疗费用 54 万元。

二、案例分析,为什么能赔这么多?

纵观整个案件,其实还是比较简单的,我们看一下,为什么 58 岁的 A 先生 1400 元的保费可以获得 54 万的赔偿呢?

1、首先看是否能够赔?

保险是否能理赔,其实合同里面都写得清清楚楚,深蓝君以尊享 e 生的条款为例:

在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害或在等待期后因疾病,在医院接受治疗的,保险人对“住院医疗费用”、“特殊门诊医疗费用”、“门诊手术费用”以及“住院前后门门急诊医疗费用”,承担一般医疗保险金责任。

无论由于意外还是疾病住院,百万医疗险都是可以赔付的,唯一的区别是:疾病住院有 30 天的等待期,而意外险没有等待期。 所以 A 先生虽然刚刚投保,但是发生了意外,仍然是可以获得理赔的。

2、其次看能赔多少?

深蓝君看了一下,以尊享 e 生为例,基本责任如下:

  • 一般医疗保险金:300 万

  • 恶性肿瘤医疗保险金:300 万

整个治疗过程经历多次手术,并且一直在重症监护室,总共费用为 70 万,其中社保报销了 15 万,其余剩下 55 万的费用,并没有超过 300 万的年度限额。 所以扣除 1 万元免赔额后,剩下可以报销 54 万,从实际的结果来看,的确报销了 54 万元。 下图是深蓝君根据百万医疗险的产品规则,整理的理赔条件分析,我们可以看到,A 先生的情况是符合理赔要求的,所以可以正常理赔。

通过这个案例,我们可以看到,百万医疗险作为社保的补充是非常有必要的,对于大额医疗费用的支出,是有非常好的风险转移作用。

三、两个容易忽视的细节:

作为外人,我们可以平静的看待这些数字,但是对于家属而言,那就是彻头彻底的灾难。整个案件中有两个细节,值得大家注意一下:

1、71万住院押金

从住院收费收据来看,由于 A 先生社保不在河北省,所以住院全部是自费,住院押金共缴纳了 71 万,治疗完毕只退还不到1万....

家属通过发票、各种清单才进行了社保和百万医疗险的报销,如果普通家庭遭遇了这样的事,可能住院押金都未必能拿得出来。

由此可见,百万医疗险如果有住院垫付,是很好的功能,非常有利消费者的创新之举。

2、关于受益人

医疗保险的受益人是本人,由于 A 先生已经身故,所以剩余款项由法定受益人来领取,具体为:父母、子女、配偶。 这个案件中A先生父母早已不在,所以配偶和子女就都是受益人。

在受益人为多人时,需要其他受益人委托一位受益人领取保险金,并且签署《理赔委托授权书》,这样才顺利地领取到理赔金。 关于保险的受益人,深蓝君之前也在《保险受益人很重要,很多人却忽视它!》中有详细的分析,有兴趣的朋友可以关注一下。

四、针对保险理赔,我有话要说!

绝大部分中国人都是都爱钱的,逢年过节我们道喜都要说 “恭喜发财”,这是属于我们的民族特点,已经深入骨髓。

看重金钱我觉得没什么不好,这也是我们勤俭持家的体现,但是,如果在买保险这件事上还那么爱钱,那我觉得就很危险了。说两个典型的误区:

1、买保险,一定要选个返本的

返还型好不好,我们已经说过很多了,保险公司又不是傻子,怎么可能有不花钱得保障的情况发生呢?就算自己爸妈都未必能做到的事,建议也不要奢望保险公司实现。 保费返还的本质,就是我们多交很多保费,保险公司几十年后在返还给我们,对于返还型保险深蓝君建议大家谨慎购买,实在想不明白,可以看看《保险公司挣了多少黑心钱,看看返还型保险就知道了》的文章。

2、不做保障,先买理财保险

很多人就算买保险,也会偏爱理财类的保险,为此深蓝君也是非常不推荐的。当风险来临时,理财型的保险不会赔付更高的理赔金,既然如此,那我们购买保险的意义在哪里呢?

深蓝君上次北京开会,听到了一个事实:

MH370失事后,保险公司对飞机上所有乘客的保险进行了排查,有一位顾客的保单令人印象深刻。 在失事前这位顾客趸交20万购买了一份理财型保险,身故只能赔付21万。买这种保险有什么意义呢?如果拿出10万元出来购买保障型的产品,那么可能至少留给家庭几千万的理赔款,而不仅仅是21万了。

《读懂这7条,买保险这件事,100%没人能坑你!》的文章中,我们也列举了普通人可能遇到的买保险的坑,有兴趣的朋友可以看一下。 关于如何买保险,深蓝君已经有很多分析了,需要提醒大家的是,不同类型的保险都有自己独特的意义和作用,建议大家一定要先做好保障类的产品,并且保额高才有意义。 

希望今天的文章,能给你一点启发,也欢迎分享给有需要的伙伴 :) 


延伸阅读:买保险,我只看这个数字!百万医疗险,真能100%报销?你要知道这些!

             


原创文章,作者:深蓝保。不卖保险,只解决问题,欢迎关注深蓝保微信公众号。



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