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社保内外

原创:深蓝保 2019-02-28

01

什么是社保内外

 

社保内外,指国家社保医保报销范围内,或不在国家医保报销范围的情况。

 

国家医保有 “药品、诊疗、服务设施” 三大目录,医疗费用在目录内才能报销,我们称之为“社保内”,否则就是“社保外”。

 

以药品为例,甲类药疗效一般,乙类药疗效好些,这两类药物大多在医保目录内,可以报销,属于社保内。而丙类药疗效最好,价格更贵,医保大多是不给报销的,需要自己掏钱。

 

 

 

02

社保内如何报销

 

定点机构:在定点医院看病、住院才能报销,在医保定点药店才能刷医保卡买药

 

医保目录内:医保目录外的药物是不能报销的,比如很多进口药、很贵的创新药、专利药

 

起付线以上:起付线类似于免赔额,比如某地方看门诊超过 500 元才可以报销

 

封顶线以下:医保最多能报多少钱,超过的钱没法报销

 

报销比例:最高可达 90%,但会因门诊住院、各地方政策、个人用药情况等而异

 

 

 

03

社保外如何报销

 

社保外就是医保不报销的部分,也叫自费项目,可以通过投保商业医疗险来报销,挑选能报销社保外费用的产品。比如:

 

普通医疗险:低保额,低免赔,报销不限社保,保额 1-2 万,作为医保的小额医疗补充

 

百万医疗险:高保额,高免赔,报销不限社保,保额100万以上,专门应对大病或严重意外风险

 

 

 

04

对我有什么影响

 

医保是国家福利,基础保障,建议人人参保。如果预算充足,追求更完善的健康保障,可以适当补充商业医疗保险。

 

 

 

05

合同条款示例

 

以泰康在线个人住院费用医疗保险(C款)条款为例:

 

(二)疾病住院医疗费用

被保险人在等待期后因疾病在中华人民共和国境内(不含港、澳、台地区)医院或保险人指定或认可的医院住院治疗的,保险人对于被保险人支出的、符合当地社会基本医疗保险主管部门规定的、必需且合理的住院医疗费用,在扣除免赔额后,依照约定的赔偿比例赔偿住院医疗保险金。