好医保多赔上万块，真相竟然是....

大家好！我是深蓝君。

自从「读者投稿」栏目开设以来，我收到不少理赔反馈。

有朋友问道：医疗险的理赔，到底是怎样计算的？为什么我收到的理赔金额，比我自己算的多？

难道是天上掉馅饼吗？今天，深蓝君就通过这位朋友的真实案例，给大家详细拆解理赔的奥秘。相信你看完会有恍然大悟的感受。

主要内容包括：

• 保险多赔上万块，是算错了吗？

• 教你 3 步，医疗险理赔这样算！

• 多赔上万块，真相竟然是…

一、保险多赔上万块，是算错了吗？

L 先生是深蓝保的一位老读者。2018 年 10 月，他在支付宝上，给父亲买了一份人保好医保。

不料，4 个月后，父亲因病住院。于是， L 先生向好医保申请理赔，并顺利获赔。

与大家担心的 “ 理赔是否偷工减料 ” 不同， L 先生的疑问却是：怎么赔了这么多？对于超出预期的理赔，他很好奇。

于是，他通过微信和我们取得联系：

并且，他附上了详细的理赔资料，包括费用清单、医疗发票等。我整理成表格如下：

L 先生说，我总共自付了 1.4 万出头，保险公司却给赔了 13739.33 元，怎么算都对不上数。

难道是保险公司赔错了？但是，我仔细琢磨后，对于这个理赔金额，还是能理出一些头绪的。

由于这个案例比较典型，我决定将理赔步骤拆解，看看医疗险的理赔到底是怎么计算的。

二、医疗险怎么赔？主要分3步！

有人用 “ 会计大妈 ” 来形容医疗险，因为她要求你拿着发票去报销。虽然医疗险精于算计，但其实也不难，总共就分为 3 步：

第 1 步：能不能赔？

住院后，医疗险能不能赔，首先要看是否符合这两点：

• 时间：什么时间住的院？是否在保单有效期内，且在等待期后？

• 地点：在哪里住院？是公立还是私立？医院等级符合要求吗？

L 先生父亲（下文简称 “ L 先生 ”）的住院时间，刚好过了等待期，且入住的是一所公立三级医院，所以符合好医保的理赔标准。

第 2 步：哪些能赔？

百万医疗险大都包括住院、特殊门诊、门诊手术、住院前后门急诊等报销责任。

结合好医保条款，我们看看哪些费用能赔：

• 住院费用：常见的住院检查费、手术费、治疗费、药品费等，都在报销范围内。

• 门诊费用：好医保能赔住院前 7 后 30 天的门诊费，根据 L 先生提供的门诊费用清单，显示费用发生在住院后 30 天内，可以理赔。

• 其他费用：病历复印费，不属于 “ 合理且必须 ” 的医疗费用，不赔。

“ 合理且必须 ” 是医疗险理赔的基本要求，但大家无需过分担心，只要遵循医生安排，通常就不会有问题。

在这个例子中，病历复印费明显不是必须的，所以医疗险不会赔。虽然只有几块钱，但我也提醒一下。

另外，免责条款里也列出了很多不赔的情况，例如营养类药物、预防性治疗等，大家有时间可以去看看。

第 3 步：能赔多少？

当确定了理赔项目后，就可以计算理赔金额了。如果你投保时选择了 “ 有医保 ”，计算前还要看医保是否已经赔付：

• 医保已赔：剩余保障范围内的费用，由好医保 100% 赔付。

• 医保没赔：保障范围内的费用，好医保只能赔 60%。

为了更直观理解，我将 L 先生的医疗发票贴出：

住院费用

通常来说，只要重点关注发票上的「 个人支付 」金额，医疗险主要报销的就是这部分费用。

L 先生个人支付 13158.1 元，它是怎么算出来的？我也给大家科普一下。

• 总费用：37305.63 元

• 医保统筹：15545.84 元

• 大病医疗支付：8601.69 元

• 计算公式：个人支付 = 总费用 - 医保统筹 - 大病医疗支付 = 13158.1 元

我查看了 L 先生的费用清单，并没有营养类药物等不合理费用，所以个人支付的 13158.1 元，将被 100% 计入理赔金额。

门诊费用

L 先生的门诊费用如下：

从发票中可以看到，门诊费用未经社保报销。根据条款，这部分的 968.71 元，只能赔付 60%，即 581.23 元。

住院和门诊理赔金额相加，13158.1 + 581.23 = 13739.33 元，和 L 先生最终的获赔金额分毫不差！

然而问题来了，好医保不是还有 1 万的免赔额吗？怎么没有扣除？

三、1万免赔额，去哪里了？

我敏感地想到，好医保条款规定，如果确诊重疾，1 万免赔额将降为 0。也就是说，这个理赔金额的唯一可能，是保险公司认为 L 先生达到了重疾标准。

我在《一文读懂重疾险》中提过，重疾的理赔分为三类情形：

• 确诊即赔：包括癌症、严重三度烧伤、多个肢体缺失这三个病种。

• 实施手术：常见的有冠状动脉搭桥术、良性脑肿瘤开颅手术、心脏瓣膜手术等。

• 达到状态：比如急性心肌梗塞、脑中风后遗症、终末期肾病等。

L 先生是否属于以上某种情形？我开始从他的出院记录中找线索。

（L 先生的出院诊断）

从这份出院诊断能看到，L 先生很明显不是癌症等确诊即赔的重疾。虽然列出的疾病不少，但都不属于重疾。

那是否实施了某些重疾手术？我再仔细查看病历。

首先，一些球囊扩张等字眼引起了我的注意，它是冠状动脉搭桥术的一种，属于非开胸的微创手术。

（L 先生的出院记录）

但我很快意识到，这种情况也不符合重疾理赔条件。我找到好医保的对应条款：

（人保好医保条款）

果然，条款中明确除外了球囊扩张术，所以这种可能性也被排除了。

那么，会不会是达到了某种重疾状态？我继续阅读诊治记录。

在关于冠状动脉的病情描述中，我似乎发现了蛛丝马迹。病情看上去较严重，是否与严重冠心病有关？

（L 先生的出院记录）

我找出好医保条款比对，基本能判断：L 先生的状况，符合好医保对严重冠心病的定义。

（人保好医保条款）

为此，我咨询了两位资深核赔员，得到一致的答复，验证了我的判断。

正是由于保险公司认定， L 先生符合严重冠心病的重疾理赔条件，所以免除了 1 万的免赔额。

至此，这桩悬案终于水落石出，解开了 L 先生心中的谜团。

可以看到，医疗险的理赔也不难，只要你了解了基本原则，就可以按图索骥，逐个击破。

四、写在最后

我常说，“ 不惜赔、不错赔、不滥赔 ” 是保险的理赔原则。相信通过这个案例，大家会有更深刻的理解。

在和 L 先生的沟通中，他也提到，经历这次理赔后，他给全家都买齐了保险，家人也不再反对。

对于我们消费者来说，只要在投保时做好健康告知，就不必担心理赔纠纷。只要是条款约定的，该赔的就会赔。

最后，如果你在买保险时遇到什么问题，或是不知道买哪个产品，可以点击下方预约1对1保险规划服务，深蓝保给你提供专业的建议。